昨天上午，市人社局相關負責人做客“中國大連”政府門戶網站“在線訪談”，解讀城鎮居民大病保險和門診特藥政策。

城鎮居民大病保險2017年度 起付線為16500元

問：大病保險資金如何籌集?籌資標準如何確定? 答：大病保險資金從城鎮居民基本醫療保險基金中籌集，基金不足時，通過提高城鎮居民基本醫療保險籌資標準等辦法統籌解決。參保居民個人不繳費。大病保險籌資標準由市人力資源和社會保障行政部門會同有關部門，根據醫療保險籌資能力、大病醫療費用補償比例等測算確定，實行動態調整。

問：大病保險起付線如何確定?

答：大病保險起付線按照上一年度本市城鎮居民人均可支配收入的50%確定，并根據城鎮居民收入變化情況進行動態調整，由市人力資源和社會保障行政部門定期公布。城鎮居民大病保險2017年度起付線確定為16500元。從2018年1月1日起，城鎮居民大病保險起付線確定為19000元。

問：大病保險支付范圍和支付比例?

答：在一個自然年度內，參保人員按基本醫療保險規定支付后，個人累計負擔的住院合規醫療費用(即符合我市城鎮居民基本醫療保險支付范圍的醫療費用)超過大病保險起付線部分，由大病保險分段按比例支付。大病保險起付線以上個人負擔合規醫療費用，按以下標準支付，補償額度累進結算，不設封頂線。(一)個人負擔合規醫療費用在0至5萬元(含5萬元)的部分，支付50%;(二)個人負擔合規醫療費用在5萬元至10萬元(含10萬元)的部分，支付55%;(三)個人負擔合規醫療費用在10萬至15萬元(含15萬元)的部分，支付60%;(四)個人負擔合規醫療費用在15萬至20萬元(含20萬元)的部分，支付65%;(五)個人負擔合規醫療費用在20萬以上的部分，支付70%。上述支付比例，根據本辦法實施情況和基金籌集狀況，由市人力資源和社會保障行政部門適時調整。

未成年居民、大學生因病意外亡故，大病保險一次性支付撫恤金5萬

問：未成年居民、大學生身故撫恤金如何規定?

答：參加城鎮居民基本醫療保險的未成年居民、大學生因病或非第三方責任造成意外亡故的，由大病保險向法定受益人一次性支付撫恤金5萬元。

問：目前，納入我市醫療保險支付的門診特藥有哪些?醫保支付比例是多少?

答：目前納入我市醫保支付政策的高值藥品包括：曲妥珠單抗、貝伐珠單抗、尼妥珠單抗、利妥昔單抗、埃克替尼、達沙替尼、吉非替尼、伊馬替尼、厄洛替尼、索拉非尼、拉帕替尼、阿帕替尼、硼替佐米、重組人血管內皮抑制素、西達本胺、阿比特龍、氟維司群、重組人干擾素β-1b、依維莫司、來那度胺、康柏西普、雷珠單抗等22種藥品。上述藥品醫療保險個人先行自付比例為30%。參保人員個人先行自付后，職工基本醫療保險統籌基金支付80%，居民基本醫療保險統籌基金支付70%。一個醫療年度內，醫保基金最高支付限額另行制定。

問：我市參保患者如何享受門診特藥醫保支付政策?

答：曲妥珠單抗等22種藥品實行門診定點供藥，定點供藥單位為三級醫院、指定專科醫院、區市縣中心醫院和按有關規定選定的高值藥品定點零售藥店。定點供藥單位應具有完備的冷鏈設施、設備。一個醫療年度內，每名參保患者限選一家定點供藥單位購藥，原則上不予變更。使用曲妥珠單抗等22種藥品的參保患者，應到定點供藥單位中的醫療機構確認備案。其中，使用腫瘤靶向藥物的患者，以基因檢測結果為指征的，應提交具備檢測技術資質醫療機構出具的基因檢測報告。經確認備案的參保患者，待遇自確認備案之日起生效。原則上一個醫療年度內醫療保險只支付參保患者上述1種藥品醫療費用。確需同時使用兩種或多種藥品的，須由醫院專家組審核，經上傳醫療保險經辦機構備案后予以支付。

問：門診特藥和醫保慢病待遇能同時享受嗎?

答：參保人員使用曲妥珠單抗等20種抗腫瘤藥及免疫調節劑的，不兼得惡性腫瘤和白血病門診慢性病補助待遇，其中使用氟維司群的，不兼得乳腺癌內分泌治療待遇。參保人員自確認備案之日起，惡性腫瘤、白血病門診慢性病補助待遇和乳腺癌內分泌治療待遇即時終止。

問：我市原伊馬替尼和曲妥珠單抗醫保支付政策還繼續執行嗎?

答：甲磺酸伊馬替尼和曲妥珠單抗醫保支付政策自2017年9月1日起，按《轉發關于將36種藥品納入國家基本醫療保險工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》(大人社發〔2017〕287號)有關規定執行。曲妥珠單抗等22種藥品用藥資格確認、醫保責任醫師、定點供藥單位管理等，參照《關于部分高值藥品醫療保險支付有關問題的通知》(大人社發〔2016〕338號)有關規定執行。

門診特藥的具體申請流程？

患者或家屬持相關就醫資料(加蓋病案室印章的病案首頁、出院小結、病理報告、基因檢測報告、認定相關檢查化驗單、影像學資料等)、身份證、社會保障卡(或醫保卡)、醫療證，到三級醫院、指定專科醫院、區市縣中心醫院申請認定。醫院根據患者提供的材料，由具有處方資格醫師填寫《門診特藥使用認定表》，并在醫保網頁上傳22種特藥認定信息。

目前辦理門診特藥確認備案的醫療機構有哪些？

目前共有20所醫院可以辦理門診特藥確認備案，包括：大連市中心醫院、大連市第二人民醫院、大連市第三人民醫院、大連市第五人民醫院、大連市第六人民醫院、大連市中醫醫院、大連市友誼醫院、大連市婦幼保健院、大連市兒童醫院、大連醫科大學附屬第一醫院、大連醫科大學附屬第二醫院、大連大學附屬新華醫院、大連大學附屬中山醫院、中國人民解放軍第二一O醫院、瓦房店中心醫院、金州區第一人民醫院、盛京醫院大連醫院、旅順人民醫院、大連市普蘭店區中心醫院、莊河市中心醫院。

門診特藥定點供藥單位有哪些？

目前門診定點購藥單位為三級醫院、指定專科醫院、區市縣中心醫院、大連健安新藥特藥有限公司、國藥控股大連有限公司新特藥大藥房、大連濱海藥業有限公司美羅大藥房、大連濱海藥業有限公司西南路美羅大藥房、大連潤德堂。